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lilyss傳真刷卡單 |
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刷卡相關資訊 |
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消費日期 |
西元 年 月 日 |
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商品名稱 |
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信用卡別 |
□聯合信用卡 □VISA 卡 □MASTER 卡 □JCB卡 |
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發卡銀行 |
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信用卡號 |
□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ |
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信用卡背面未三碼 |
□□□ |
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有效期限 |
西元 年 月止 |
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身份證字號 |
□□□□□□□□□□ |
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持卡人簽名 |
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訂購總金額 |
新台幣 拾 萬 千 百 拾 元 正 |
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訂購人資料 |
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訂購者姓名 |
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聯絡電話 |
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聯絡傳真 |
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收貨通訊地址 |
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統一發票資料 |
抬 頭 : |
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統一編號 : |
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發票地址 : |
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