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花禮明細
花禮名稱		花禮售價
訂購者資訊
訂購者姓名		聯絡電話
身份證字號		行動電話
電子郵件
收件者資訊
收件者姓名		收件者電話
收件者住址
送花日期	年　 　月　 　日	送件時段	□ 9~12 □ 12~17 □ 17~21
卡片花語
限50字
付款方式 / 交辦事項
□ 傳真刷卡 　□ ATM轉帳 　□ 銀行匯款 　□ 郵政劃撥
發票抬頭		統一編號
發票地址		發票形式	□二聯式 　□三聯式
交辦事項
傳真刷卡簽帳資訊表 　( 傳真刷卡付款請填寫以下資料即可)
消費日期	年　 　月　 　日	身份證字號
信用卡別	□VISA 卡　□MASTER 卡
發卡銀行		有效期限	西元　　　年　 　月止
信用卡號	□□□□ □□□□ □□□□ □□□□
信用卡背面未三碼	□□□
訂購總金額	新台幣 　 　 拾　　 　萬　　　 千　　　 百　　　 拾　　　 元 正